诊断与预防

糖尿病足的诊断

• 临床表现
  • 周围神经病变：早期肢端麻木、感觉减退，有袜套样感觉或踩棉花感，部分有痛性神经病变表现；晚期感觉缺失，可致无痛性溃疡和足部畸形
  • 周围动脉病变：早期足部皮肤苍白或发绀、足温降低，缺血加重出现间歇性跛行和静息痛，晚期发展为不愈合溃疡或组织坏疽
  • 溃疡和坏疽：溃疡多在神经病变致压力分布异常部位，早期胼胝下出血，继而形成不同深度溃疡，易继发感染；坏疽多见于严重缺血部位，常伴感染迅速进展
• 辅助检查
  • 神经病变检查：包括10g尼龙丝触觉检查、128Hz音叉振动觉检查和跟腱反射评估等，必要时行肌电图检查
  • 下肢血流评估与分级：触诊浅表动脉搏动初步判断供血，借助踝肱指数、经皮氧分压、血管影像学检查评估血供，常用Rutherford分级和WIFI分级评估缺血程度和截肢风险
  • 感染评估与分级：用Wagner分级评价溃疡/感染程度，结合化验检查判断感染程度，影像检查评估骨破坏范围，创面分泌物细菌培养及药敏试验指导抗感染治疗

糖尿病足的预防

• 高危人群筛查：建议糖尿病患者每年至少接受一次全面足部检查，筛查危险因素，有高危因素增加随访频率，建立转诊机制
• 健康教育：医护人员对患者开展系统足部健康教育，包括控制血糖、血压、血脂，合理饮食，戒烟限酒，正确足部护理等
• 青岛市特色预防措施
  • 社区筛查网络：在基层医疗机构设防治门诊，家庭医生团队随访，建立绿色转诊通道
  • 中医药干预：将中医外治方法融入预防保健，如中药足浴、熏洗等

治疗方案

内科治疗

• 一般生活干预与代谢管理
  • 血糖管理：以胰岛素治疗为主，辅以口服降糖药物，糖化血红蛋白控制在<7.0%，围手术期控制血糖水平，造影或手术前停用二甲双胍
  • 血压管理：严格控制血压，制定个体化降压方案，首选ACEI、ARB类药物或钙离子拮抗剂等
  • 血脂管理：LDL - C≥2.6mmol/L使用他汀类药物强化降脂，确诊PAD者控制LDL - C在1.7mmol/L以下
  • 营养支持：为患者提供充足热量和蛋白质，适当增加富含维生素和微量元素的食物，必要时请营养科会诊
  • 其他代谢管理：戒烟，肥胖患者减重，加强糖尿病并发症综合管理

心血管风险管理

• 控制血糖、血压、血脂
• 鼓励戒烟，必要时给予辅导或药物支持
• 有 ASCVD 或高危风险患者，考虑用 SGLT - 2 抑制剂或 GLP - 1 受体激动剂等新型降糖药
• 推荐意见 4：以创面处理为基础，控制血糖为核心，联合控制血压、血脂等指标，加强营养支持与生活方式干预

抗感染治疗

常见病原和药物治疗

• 轻度感染（Wagner 1、2 级）：口服窄谱抗生素，疗程 1 - 2 周
• 中度感染：广谱抗生素，可根据培养和药敏选药，有厌氧感染加用甲硝唑，疗程 4 - 6 周或更久
• 重度感染：住院静脉联合用药，覆盖耐甲氧西林金葡菌和广谱抗阴性杆菌，根据培养和药敏调整，疗程 4 - 6 周或更久
• 血运差时优先血运重建，脓肿或压迫综合征明显需外科处理

特殊病原和联合治疗

• 警惕耐药菌和特殊致病菌，根据既往用药史和院内流行情况调整经验用药
• 真菌感染需真菌培养明确诊断，有指征时加用抗真菌药物
• 多学科合作制定抗感染策略，加强支持措施
• 推荐意见 5：根据严重程度分级管理，重度感染住院治疗，根据培养及药敏指导用药，合并下肢动脉病变评估并积极血运重建

下肢血管病变的药物治疗

血管扩张剂

• 常用前列腺素 E1 制剂、贝前列素钠等
• 轻中度缺血患者短期应用可缓解症状、促进愈合，对重度大血管闭塞疗效有限

抗血小板治疗

• 无禁忌症者长期口服，首选阿司匹林，不能耐受或过敏者选氯吡格雷
• 血管介入或搭桥手术围手术期可短期“双联抗血小板”，远期不推荐双抗维持

抗凝治疗

• 利伐沙班联合阿司匹林可减少下肢缺血事件发生率
• 多段血管病变、高危再次缺血风险患者，评估出血风险后考虑联合治疗
• 推荐意见 6：启动抗血小板、抗凝药物治疗，效果不佳尽快血运重建，术后严格用药防再血栓

血管重建治疗（血运重建）

血管介入治疗的适应证

• 难愈性溃疡／坏疽：治疗 4 周无明显愈合趋向或面积减少不足 50%
• 溃疡或坏疽范围扩大
• 慢性缺血表现：皮肤苍白、皮温降低等
• 严重间歇性跛行
• 静息痛
• 合并感染且有缺血表现优先评估和重建

下肢缺血评估流程

• 初步评估：根据临床表现，询问病史，查体，测 ABI 和足背 TcPO₂ 等，初筛有 PAD 进一步影像学评估
• 影像学评估：多普勒超声首选，CTA 显示血管轮廓，DSA 诊断及治疗“二合一”
• 综合评估判定：结合症状、指标和影像判断缺血程度及病变分布，制定个体化方案

缺血肢体的治疗干预

• 直线血流重建原则：重建从股动脉至足部直线血流
• 分级处理多支病变：先主后次、先近端后远端
• 先易后难原则：先处理技术难度低、成功率高的病变段
• 权衡风险获益：评估手术风险和获益，个体化评估手术指征
• 综合优化治疗：作为综合治疗一部分，确保全身情况良好，多学科配合

常用的血管介入技术与应用策略

• 经皮腔内血管成形术（PTA）：球囊扩张，适用于局限性短段狭窄或闭塞，有再狭窄可能
• 腔内支架植入术：球囊扩张不佳或有夹层时考虑，糖尿病足患者适合药物洗脱支架，术后抗血小板治疗
• 药物涂层球囊（DCB）：适用于局部重度狭窄但病变段较短等情况，有禁忌，根据病变特点选用

其他创新技术

• 血管内斑块切除术：用于重度钙化或跨关节病变，去除斑块后球囊扩张
• 震波球囊导管成形术：适用于高度钙化局限病变，通过震波粉碎内膜钙化扩张血管
• 外科旁路搭桥术：腔内技术无法开通且患者情况允许时采用，自体大隐静脉桥血管通畅率更高
• 综合介入策略：根据患者血管病变选择，常多种技术联合，如“斑块切除＋DCB”等
• 溶栓或吸栓操作：用于慢性闭塞合并血栓或急性栓塞患者，详参相关指南
• 技术选择考虑因素：病变解剖、患者自身情况、术者经验，目标是恢复足部供血

血运重建术后管理

• 抗血小板及他汀治疗：术后双联抗血小板治疗不超1个月，后长期单抗；长期口服他汀控制LDL - C＜1.8mmol/L
• 血管扩张剂及对症治疗：残存跛行用血管扩张剂；远端微循环不足考虑高压氧；可辅以中医中药
• 定期复查：术后1个月查伤口和血运，后每3个月查ABI等；ABI下降＞0.15或症状复发警惕再狭窄，必要时DSA；监测溃疡愈合调整换药
• 伤口处理与康复：血运重建后可锐性清创，加用生长因子等；指导下肢功能锻炼，避免过早负重
• 全身代谢控制：监测血糖稳定，加强营养，控制血压

创面治疗

非手术创面处理

• 换药与保守性清创：定期换药适度清创，分保守和锐性；缺血未纠正时保守清创，避免损伤正常组织；冲洗创面，评估基底情况
• 创面药物和敷料：选抗感染药物和敷料，避免常规用抗生素软膏；用酶制剂溶解坏死组织；根据渗出选敷料；新型敷料和中草药制剂有促进愈合作用
• 其他辅治手段：负压伤口治疗、PRP疗法、高压氧治疗、中医特色疗法

外科手术治疗

• 外科清创术：患肢血运良好时锐性清创，彻底切除坏死组织；避开边界不清组织；清创后敞开引流，根据培养结果调整抗生素
• 创面修复术：清创后肉芽新鲜无感染可手术闭合；小面积二期缝合，大面积植皮或皮瓣移植；注意糖尿病患者皮瓣成活率低
• 截肢术：感染或缺血严重危及生命等情况考虑；确定合适截肢平面；术后康复训练和假肢装配；继续糖尿病管理和对侧足监测

分级诊疗与多学科协作体系

• 分级诊疗原则：早发现、早干预，分层救治，合理分工协作，强化预防，推动防控关口前移
• 不同级别医疗机构管理重点：基层预防、筛查和健康管理；二级评估与治疗中等复杂病例；三级收治复杂疑难危重病例，发挥科研创新作用
• 青岛特色联动措施：建立基层足病健康管理团队，实现一站式管理；形成全链条无缝衔接协作模式；建设糖尿病足专科联盟

展望

• 发展方向：智能化和协同化，融合新技术新理念
• 核心理念：改善缺血、及时重建血供、综合多学科协作
• 目标：完善防治体系，降低致残致死事件，提升患者生活质量

推荐意见

• 推荐意见 4：以创面处理为基础，控制血糖为核心，联合控制血压、血脂等指标，加强营养支持与生活方式干预
• 推荐意见 5：根据严重程度分级管理，重度感染住院治疗，根据培养及药敏指导用药，合并下肢动脉病变评估并积极血运重建
• 推荐意见 6：启动抗血小板、抗凝药物治疗，效果不佳尽快血运重建，术后严格用药防再血栓
• 推荐意见7：积极启动血运评估与重建，制定合适介入方案，术后规范药物使用
• 推荐意见8：创面处理以改善血供为前提，血运重建前后采用不同清创方案